【別紙】
利　用　申　込　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日　令和　　年　　月　　日
                                               
                                             　　　　　　研修団体名
                                 　　　　　　　
                                              　　　　　 団体の代表者名

１　利用目的  　（該当する記号に○を付けてください）

  　ア　集団宿泊学習　　　イ　一日遠足　　　　ウ　修学旅行　　　　エ　部活動等合宿
               
    オ　ＰＴＡ活動　　　　カ　お泊まり保育　　キ　子ども会活動　　ク　企業研修
               
    ケ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
２　利用希望期日等  1※　１泊２日で利用の場合は月～火　　火～水　　水～木　　木～金で御検討ください。
2※　２泊３日で利用の場合は月～水　　火～木　　木～金で御検討ください。

 第１希望	
　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　月　　　日まで（　　　泊　　　日）	

 第２希望	
　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　月　　　日まで（　　　泊　　　日）	

 第３希望	
　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　月　　　日まで（　　　泊　　　日）	

 ※　可能な限り記入してください。

  　 入所時刻【　　　　　　　　　】       退所時刻【　　　　　　　　　　】
      主な活動　※　活動日毎に記入してください。     
　　　 
　　　 　

　　他の青少年社会教育施設にも重ねて申し込んでいる場合は，下記に記入してください。
                    ※ありの場合は優先順位を書いてください。	
        あり　  →

　　　　	順位	施　設　名	期　　日	

	
		霧島自然ふれあいセンター	　　　年　　月　　日　～　　月　　日		
			      年　　月　　日　～　　月　　日		
			      年　　月　　日　～　　月　　日		
　　　　なし
	
　※　利用希望期日は，必ず第３希望まで記入　（集団宿泊学習は少なくとも１つは別月を記入）

３　宿泊形態　（利用を希望する方に○を付けてください）

１泊目	
２泊目	
３泊目	
４泊目	

     本　　　館      	
     本　　　館      	
      本　　　館      	
     本　　　館      	

     キャンプ場      
	
     キャンプ場      
	
      キャンプ場      
	
     キャンプ場      
	
４　参加者および連絡先

 参加予定人員

	
	
 　　　男	
　　　　女	
 　　　　　計	
	
　	

	

	

	
計	

	

 連　 絡　 先

	
  担当者　職（　　　　　　　）　氏名（　　　　　　　　　　　　　　　）

　住所（〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
　電話番号　（　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　　）